Ziekenhuizen hebben in ons land doorgaans de belangrijkste rol bij telebegeleiding van patiënten. De regio Salland pakt het anders aan en geeft juist de thuiszorg een sleutelrol bij telebegeleiding in een transmuraal zorgpad voor patiënten met hartfalen. Marleen Ruijter stond aan het roer van het project Hartzorg Salland: “Zo maak je telebegeleiding voor meer mensen mogelijk en lever je de juiste zorg op de juiste plek door de juiste zorgprofessional.”
De zorg voor de toekomst goed, toegankelijk en betaalbaar houden, is dé grote uitdaging voor de zorgsector. In Salland formuleerden een aantal zorgpartners daarom een gezamenlijke ambitie voor hartfalenpatiënten. Kwalitatief hoogwaardige, doelmatige zorg leveren, op de juiste plek, door de juiste professional en met inzet van telebegeleiding. Maar hoe moest die zorg er in de praktijk uitzien?
Voor een antwoord op die vraag kwam Ruijter, inmiddels klinisch informaticus in het Deventer ziekenhuis, in beeld. Als afstudeeropdracht van haar post-master Klinische Informatica aan de Technische Universiteit Eindhoven ontwierp ze een transmuraal zorgpad. Dat deed ze samen met de zorgpartners: het Deventer Ziekenhuis, thuiszorgorganisatie Carinova, de Huisartsen Coöperatie Deventer en Omstreken (HCDO) en Salland Zorgverzekeringen.
“De zorgpartners hebben al een goed georganiseerd regionaal samenwerkingsverband”, vertelt Ruijter. “Dat hielp om snel van start te gaan. Het project is in de zomer van 2022 begonnen met een subsidieaanvraag. Een jaar later is een pilot begonnen waaraan op dit moment dertig patiënten meedoen.”
Stap verder
Telebegeleiding van patiënten heeft landelijk zijn voordelen al bewezen. Problemen worden eerder gesignaleerd, de patiënt hoeft alleen naar het ziekenhuis als dat echt nodig is en krijgt bovendien meer eigen regie. “Ziekenhuizen hebben in de diverse regio’s een centrale rol bij telebegeleiding”, zegt Ruijter: “Ze monitoren zelf of schakelen daar een externe partij voor in. Sommige ziekenhuizen zetten de telebegeleiding samen met de thuiszorg op. Die heeft dan een kleine rol en brengt bijvoorbeeld een eerste huisbezoek aan patiënten.”
“In onze pilot gaan we een stap verder. Wij geven de thuiszorg een sleutelrol, omdat die de meldingen monitort en de eerste actie onderneemt. Heeft een patiënt bijvoorbeeld een sterk afwijkende waarde? Dan belt of videobelt de wijkverpleegkundige met de patiënt. En alleen als dat nodig is, schakelt de wijkverpleegkundige vervolgens het ziekenhuis in. Zo maak je telebegeleiding voor meer mensen mogelijk. Je levert de juiste zorg op de juiste plek door de juiste zorgprofessional.”
Digitale vaardigheden
In de pilot geven patiënten hun waardes door via de Thuismeten app van Luscii. Ruijter: “Voorheen kregen patiënten soms geen telebegeleiding, omdat het ziekenhuis twijfelde aan hun digitale vaardigheid. Nu zeggen de verpleegkundigen van de Hartfalenpoli veel eerder dat ze het wel aandurven. De thuiszorg is er immers voor de digitale ondersteuning. Op dit moment hebben zes van de dertig patiënten nog wat begeleiding nodig. Zodra ze digi-vaardig genoeg zijn, stopt de thuiszorg met de huisbezoeken.”
“Overigens moet je bij een project met telebegeleiding ook rekening houden met mensen die geen pc of smartphone en een bloeddrukmeter kunnen bekostigen. Als je iedereen dezelfde zorg wilt geven, moet je ook voor die patiënten een oplossing hebben. Bij ons zet de thuiszorg zo nodig de Compaan in. Dit is een tablet speciaal voor ouderen.”
Groot vertrouwen
Heeft de thuiszorg eigenlijk wel tijd om de monitoring aan het takenpakket toe te voegen? “Ze krijgen er inderdaad werk bij”, beaamt Ruijter. “Maar dat is vooral tijdens hun daluren, midden op de dag. Zo kunnen wijkverpleegkundigen een volwaardiger contract krijgen. De thuiszorg staat sowieso erg open voor deze manier van zorg verlenen. Het was niet moeilijk om wijkverpleegkundigen te vinden die mee wilden doen aan de pilot. Zij zien de telebegeleiding als een verrijking van hun verpleegkundig vak. Daar komt bij: als de thuiszorg de monitoring op zich neemt, heeft het ziekenhuis juist minder werk. Dat is een verschuiving die uiteindelijk ook gevolgen zal hebben voor de financiering. Als je telebegeleiding als gezamenlijke zorg ziet, moet je die over de schotten van instellingen heen financieren.”
En durfden de cardiologen in het ziekenhuis de telebegeleiding van hun hartfalenpatiënten wel uit handen te geven? “Ja, dat durfden ze”, zegt Ruijter. “De thuiszorg is hier goed voor opgeleid en is de eerste maanden nog begeleid door het ziekenhuis. Het vertrouwen is groot. Maar daar moet je wel in investeren door mensen regelmatig samen om de tafel te zetten. Iedereen moet goed weten wie wat doet. Dat klinkt simpel, maar in een project met meerdere organisaties is dat een behoorlijke uitdaging.”
Handreiking
Ruijter vertaalde de geleerde lessen uit het project Hartzorg Salland naar een algemene handreiking voor transmurale telebegeleiding. “Zo hoeven andere regio’s het wiel niet opnieuw uit te vinden. De handreiking is een stappenplan met aandachtspunten. Ik beschrijf ook welke remmende en versnellende factoren je in zo’n traject kunt tegenkomen.”
“Het was voor ons bijvoorbeeld lastig dat de Thuismeten app maar beperkt geschikt is om met meerdere organisaties te gebruiken. De leverancier is nu bezig met een opschaling. Wat ons juist geholpen heeft, is de breed gedragen regionale ambitie. De besturen van de diverse organisaties wilden daar heel graag mee aan de slag.”
Aanbevelingen voor opschaling
Tot slot doet Ruijter in haar handreiking aanbevelingen voor de opschaling van telebegeleiding. “Opschalen kan op verschillende manieren. Je kunt meer patiënten in een zorgpad opnemen. Je kunt ook andere zorgpaden toevoegen, bijvoorbeeld voor patiënten met COPD en zwangerschapsdiabetes. Verder kun je opschalen door met meer organisaties samen te werken, zoals andere huisartsenpraktijken en thuiszorgorganisaties.”
“Een laatste optie is om naast telebegeleiding andere diensten aan te bieden, bijvoorbeeld beeldschermzorg en alarmering. Een werkgroep in Salland onderzoekt momenteel of een regionaal virtueel zorgcentrum met opschaling op al die terreinen haalbaar is. Zo’n centrum zou een hele mooie vervolgstap op het project Hartzorg Salland zijn.”
