Corona is de lakmoesproef voor de zorg. De ultieme test of het systeem deugt. Onverbloemd legt het virus de zwaktes bloot van eindeloos polderen en gestold wantrouwen. Hoe troebel is de organisatie van de gezondheidszorg in Nederland? En is het tijd voor een nieuw systeem?
Ooit, niet eens zo lang geleden, bestond er in de gezondheidszorg een overheidssysteem dat ‘Moskou aan Zee’ werd genoemd. Dit constateerden Flip de Kam en Frans Nypels in hun boek De zorg van Nederland. Volgens hen regeerde de vroegere communistische leider Jozef Stalin destijds in Den Haag. Met het ministerie van Volksgezondheid als almachtig Politbureau, kan daaraan worden toegevoegd. Zo rigide was de zorg.
De overheidsbemoeienis is doorgeschoten, concludeerden De Kam en Nypels in 2001. Artsen en verpleegkundigen werden almaar ontevredener. Ellenlange wachtlijsten ondermijnden het vertrouwen. “Onze gezondheidszorg is ziek”, schreven zij. “Het stelsel moet op de helling.”
De gevolgen zijn bekend. Na eindeloos touwtrekken binnen het taaie overlegmodel muteerde het zorgsysteem begin 2006 tot een door de staat op afstand gereguleerde markt. Een grensverleggende exercitie. Coöperatieve, verplichte ziekenfondsen en vrijwillige, particuliere verzekeraars werden omgevormd tot uitvoerende zorgverzekeraars die als poortwachters moesten fungeren. De burger, gepaaid met keuzevrijheid en het recht op zorg, gold voortaan als cliënt.
Verzand
Hoe staat de zorg ervoor, vijftien jaar na invoering van de zorgverzekeringswet? Niet best. De kwaliteit van zorg is weliswaar efficiënter en beter dan voorheen. Maar anders dan de bedoeling was, kost dat veel meer geld. De beloofde markt is schijn, onvolledig ontwikkeld, dichtgespijkerd. Niet wat de klant wil, is bepalend. Wat telt, is wat de politiek wenst te besteden. Intussen houden de zorgverzekeraars de spoeling dun in opdracht van diezelfde overheid en knabbelen ze jaar in jaar uit aan de budgetten van de zorginstellingen. Marktwerking mislukt. Een farce.
Er gaapt een diepe kloof tussen beleid en uitvoering, weet Tjibbe Joustra, oud-topambtenaar en voormalig voorzitter van de Onderzoeksraad Voor Veiligheid. “De burger zelf komt in beleidsoverwegingen eigenlijk niet meer voor”, noteert hij in zijn boek Crisis en controle. Politici in Den Haag acteren daadkrachtig, maar weten zich geen raad met de zorgwekkend haperende decentralisaties enerzijds en een hernieuwd centralisme bij het ministerie anderzijds. Op dat departement heerst bovendien een ongezonde achterdocht tegenover de specialisten in de ziekenhuizen, de professionals die algauw als lastig worden ervaren.
Marcel Levi: ‘Geen beslissingen nemen is verschrikkelijk’
Daar komt bij dat de vele duizenden zorgmedewerkers weliswaar applaus hebben geoogst voor hun onvermoeibare inzet tijdens de pandemie, maar fysiek en mentaal uitgeput raken. Het ziektepercentage loopt op. Zo’n 200.000 verpleegkundigen willen liever vandaag dan morgen de zorg verlaten. Is de Nederlandse zorg zelf soms ziek? Jazeker, de organisatie moet nodig worden opgeschud, de schotten dienen te worden geslecht.
Vergrootglas
“Covid-19 is een vergrootglas. Allemaal dingen die we een beetje aanvoelden, worden plotseling erg duidelijk”, erkent hoogleraar geneeskunde Marcel Levi. Jarenlang bevond hij zich aan de top van de zorgpiramide. Levi leidde het Academisch Medisch Centrum (AMC). Hij was medeverantwoordelijk voor de fusie met het VUmc tot Amsterdam UMC en werd Chief Executive van de University College London Hospitals. Sinds 1 april 2021 is hij voorzitter van de prestigieuze Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO).
Door zijn Britse ervaring kan Levi goed vergelijken en relativeren. “In Nederland hebben we met elkaar een vrij ingewikkeld model gemaakt. Met een overlegcultuur waarbij niemand doorzettingsmacht heeft. Niemand is er de baas, om het plat te zeggen.”
In de zorgverkeringswet, zegt hij, is de rol van de baas, namens de patiënt, nog het meest toegekend aan de zorgverzekeraars. “Maar zorgverzekeraars vinden het moeilijk die rol te pakken. Zij hebben vaak ook niet helemaal de juiste achtergrond om dat te doen.”
Dilemma
Zorgverzekeraars bedienen zowel gezonde mensen die zo min mogelijk premie willen betalen, als mensen die ziek zijn en het geld opmaken, zegt Levi. “Deze belangen botsen, want als je het goed wilt regelen kost dat soms wat meer. En dan moet de premie misschien omhoog.”
Dit dilemma is op te lossen als zorgaanbieders landelijk, regionaal of plaatselijk met elkaar regelen welke zorg waar wordt geleverd. “Maar dat mogen zij niet, omdat we tegen elkaar hebben gezegd dat er marktwerking moest zijn. Dus de markt mag niet worden verdeeld, anders volgt er een boete van de Autoriteit Consument & Markt.”
Piketpaaltjes
Wat hem betreft kan de overheid ‘best wat piketpaaltjes slaan’. Wettelijk gezien mag zij dat doen. “Maar het instrumentarium ligt ongebruikt op de plank, omdat achtereenvolgende ministers hebben besloten daarvan geen gebruik te maken.” Het leidt tot een situatie waarbij er niets gebeurt. “Nadat er weer eindeloos is gepraat, is er niemand die zegt: ‘Jongens, we gaan nu gewoon naar links.’ Een patstelling. De rem zit erop.”
Belangen
Geen beslissingen nemen is verschrikkelijk, zegt Levi. “Op belangrijke dossiers wordt amper vooruitgang geboekt. Iedereen draait om elkaar heen en verdedigt zijn belangen. Niemand hakt de knoop door. Dan gaat het mis in crisissituaties, zoals bij corona. Als het rustig is, dan kun je je de luxe veroorloven om een tijdje aan te modderen. Maar niet als er elke dag beslissingen moeten worden genomen.”
Moet er dan opnieuw een stelselwijziging komen? Dat is niet nodig. Liever ziet Levi dat de overheid zich ‘wat dominanter opstelt’ in het krachtenspel van de gezondheidszorg en zich aanpast aan het tempo van het moment. “Als er een ingewikkeld langlopend dossier is, kan de overheid best een stapje terug doen om eerst de veldpartijen eruit te laten komen.”
“Zodra het te lang duurt, kan de minister altijd zeggen ‘we hebben nu niet de luxe lang te wachten en eindeloos te vergaderen. Dit gaan we doen’. Dan steek je je nek uit.” Hij geeft toe dat politici dit ‘weleens moeilijk’ vinden. Het allerliefst ziet hij daarom dat er naast de minister van Volksgezondheid een chief medical officer wordt benoemd, afkomstig uit de zorgwereld. Die weet tenminste van toeten en blaz en en kan in een crisissituatie het heft in handen nemen.
Lakmoesproef
Net als Marcel Levi is zorgbestuurder Illya Soffer kritisch over het zorgsysteem. Anders dan de baas van NWO oordeelt zij vanaf het tegenovergestelde einde van het medische spectrum. Want Soffer leidt Ieder(in), het netwerk van twee miljoen mensen met een beperking of chronische ziekte. Daarmee behartigt zij de belangen van de meest kwetsbaren in onze samenleving.
Voor haar is de uitbraak van het coronavirus de ultieme test of het zorgsysteem in Nederland deugt. “De covid-pandemie is de lakmoesproef voor de organisatie van de zorg in de ruimste zin”, zegt zij. “Als je kijkt naar hoe zorg en ondersteuning voor mensen thuis is geregeld, dan is dat om te huilen.”
Zij legt uit dat de Nederlandse gezondheidszorg nog steeds is opgedeeld in sectoren die apart worden gefinancierd. Denk aan de medici en verpleegkundigen in ziekenhuizen, aan huisartsen, fysiotherapeuten, ouderengeneeskundigen of psychiaters in de geestelijke gezondheidszorg. Die worden allemaal gehonoreerd volgens de normen van hun eigen afgeschotte sector of ‘zuil’. Vergeet vooral het sociaal domein niet waar de gemeentes in 2015 na een rigoureuze decentralisatie- en bezuinigingsoperatie taken van het Rijk hebben overgenomen op het gebied van zorg, werk en jeugdhulp.
Lees meer over de vele bruggen die Illya Soffer bouwt
Echografie
Tijdens de pandemie werd volgens Illya Soffer zonneklaar dat de gedecentraliseerde zorg achterop is geraakt. “De medische zorg in de ziekenhuizen is volledig losgekoppeld van de huisartsenzorg en van de verblijfszorg voor mensen die thuis of in een instelling wonen en langdurige ondersteuning nodig hebben.”
Daarom vergelijkt zij de impact van covid op de zorg graag met een echografie. “In de echografie van het zorgsysteem zie je de gebieden oplichten waar het geld en de aandacht naartoe gaan, waar de belangen liggen en de macht zich bevindt. De rest blijft angstvallig zwart. Waar het geld heen gaat, daar zit de aandacht.”
Slechts een paar procent van alle beschikbare middelen gaat naar de langdurige zorg en ondersteuning thuis. “Daardoor lopen 1 tot 1,5 miljoen mensen een hoog risico. Die zijn niet geholpen. Niet gezien, nergens geregistreerd. Die kunnen niet worden bereikt. Niemand wil ze hebben.” Een debacle. “Als de infrastructuur en het samenspel niet op orde zijn, dan blijft het dweilen met de kraan open.”
Somber stelt zij vast dat de toegang tot het sociaal domein is veranderd in een smalle goed bewaakte poort naar schaarse voorzieningen. In plaats van ‘een welkomstpoort tot een inclusieve samenleving’ waar niemand wordt uitgesloten. In haar ogen is de burger verworden tot een individu wiens succes en falen voor eigen rekening komt. “Die krijgt de schuld dat hij niet normaal woont, leeft en verdient of zijn huur niet kan betalen. Zo worden zieke mensen gecreëerd. Omdat het systeem hen kwetsbaar maakt.”
Aandacht
Het hervormde zorgsysteem functioneert dus niet optimaal. De poldercultuur vertraagt de besluitvorming onnodig. En de onevenwichtige verdeling van de bekostiging zet kwetsbare mensen bewust op achterstand. Maar er zijn lichtpuntjes. Gea Sijpkes, bestuurder van Humanitas Deventer, komt vooral met oplossingen. Ook bij dit kleinschalige stand alone woon- en zorgcentrum staat de kwetsbare mens centraal. En bestuurder Sijpkes benut de minimale vrijheid binnen het systeem om zelf kansen te pakken.
In Deventer, zo blijkt, regent het opbeurende initiatieven die kenmerkend zijn voor het elan dat nog altijd in grote delen van de zorg bestaat. Hier vibreert de werkvloer mee met de blijmoedige aanpak die is gekozen om de noden van de toekomst tijdig te pareren. In die benadering spelen niet slechts de ouderen een rol voor wie dit centrum in eerste instantie is bedoeld.
Om het bestaansrecht van Humanitas Deventer te garanderen, ontwikkelde Sijpkes een grensoverschrijdend profiel en slechtte ze schotten in de financiering. Haar wereldbeeld, draait om aandacht voor elkaar. Om dehospitaliseren, dingen oplossen, concentratie op het wezenlijke en mensen in beweging krijgen. “Leven is ontmoeten. Mensen leven op als zij andere mensen blijven zien. Laat ouderen iets doen wat het leven leuk maakt. Dan voelen zij zich weer mens en krijgt het begrip oudere een andere betekenis.”
Woonstudenten
Sijpkes gaat ervan uit dat niet alles in de zorg met professionals hoeft te worden gedaan. Haar bekendste initiatief is woonstudenten een aantal uren per maand laten meehelpen in ruil voor een gratis kamer. Die stap baarde internationaal opzien. “Bij ons kan een aantal taken prima door jonge mensen worden verricht. Een van hen zei onlangs: ‘De wereld vertraagt hier lekker, het gaat zo langzaam’. Tijdens de pandemie hebben veel jongeren daar behoefte aan. Door vertraging in te bouwen hebben zij de kans zich te ontwikkelen.”
Sociaal denken vereist sociaal handelen. Niet klagen over Den Haag of bij de pakken neerzitten. Maar aanpakken en zelf lokaal het initiatief nemen. “Onze maatschappelijke opgave is groter dan de eigen organisatie”, zegt Sijpkes. Voor haar tellen inclusie en diversiteit. “Mensen moeten kunnen meedoen. Wij willen niet alleen het ene liedje zingen van de ouderenzorg. Maar dichtbij iets terug doen voor de samenleving. De sociale structuur in de stad versterken. Slimme nieuwe combinaties maken op basis van wederkerigheid.”
Niet afwachten, maar doen. Bezig blijven. Dat is het oogmerk. Straks, als de pandemie voorbij is, waarschuwt zij, krijgt de zorg de rekening van de crisis gepresenteerd van onoplosbare schaarstes en taaie discussies over hoe het verder moet. Terwijl het positiever is om nu al het inspirerende voorbeeld te geven. Zoals met het actuele plan van onder meer Humanitas Deventer en Woonbedrijf ieder1 om dak- en thuisloze jongeren een eigen woonplek te geven in verbouwde garageboxen.
Duurzaam
Jaap van den Heuvel kan zich vinden in deze decentrale lokale benadering. Van den Heuvel is arts, voormalig ziekenhuisbestuurder en hoogleraar Healthcare management aan de Universiteit van Amsterdam. Via een door hem verder ontwikkeld MBA-programma leidt hij zorgverleners – dokters en verpleegkundigen – op om de juiste vragen te stellen aan managers en bestuurders, opdat zij volwaardig participeren in management en bestuur.
Wat is zijn advies voor de beleidsmakers in Den Haag om de problemen in de zorg het hoofd te bieden? Hoe kan de cultuur worden verbeterd? Van den Heuvel: “Zet zorgverleners niet als sufferds weg. Boor de eigen dynamiek en de kennis van de mensen in de zorg maximaal aan. Zeg niet dat zorgverzekeraars het oplossen. Zij hebben geld, macht en invloed op de politiek, maar weinig verstand van zorg.”
Voor Van den Heuvel zijn de medewerkers in de zorg cruciaal. “Spreek het zorgveld aan. Zeg dat zij het tijdens de pandemie briljant hebben geregeld. Af en toe liep het ze over de schoenen. Maar ze hebben goed standgehouden. Vraag ze te helpen hoe de zorg opnieuw kan worden ingericht, opdat die duurzaam en steviger kan worden gemaakt. Dat is onze grootste uitdaging.”
Financiering
Terloops fileert Van den Heuvel het huidige op omzet gerichte financieringssysteem. “Daardoor blijven we produceren. Intussen lopen we vast. Het personeel is op. Het geld is op. We moeten naar een ander systeem waarbij zorgverleners wordt gevraagd wat er echt nodig is. De doelstelling is dat mensen goed samenwerken. Niet dat een patiënt een week wordt vastgehouden, zodat er nog een keer kan worden gedeclareerd. Die prikkel moet eruit. Als dat nodig is: doorsturen. Belonen per patiënt. En dat afdoende regelen. Zodat de mensen op de werkvloer hun werk goed kunnen doen.”
Is dit het alternatief? Blijkbaar wel, want ook Marcel Levi ziet kansen in de zogeheten populatiebekostiging. Hij wijst naar Engeland, waar hij het begin meemaakte van een stelsel dat integrated care wordt genoemd. “Alle schotten weg. Al het geld in één pot. We bedienen een populatie. Heel interessant. Alle institutionele belangen even aan de kant. Iedereen denkt na hoe patiënten met mentale problemen moeten worden geholpen. Is de klacht echt medisch of kan het op een andere manier?”
Accountants
Aan de andere kant weet hij wat er in Nederland gebeurt als de schotten tussen de sectoren worden weggehaald. Levi: “Dan komt er een kudde accountants op je af die begint te roepen of elke euro wel precies is uitgegeven aan waar die voor was bedoeld. Ik heb daar vrede mee, maar het moet goed afgedekt zijn. Anders kan ik het volgende rapport van de Rekenkamer voorspellen.”
Anders denken, meer samenwerken, dat motiveert mensen. Net als Van Heuvel adviseert Levi medisch specialisten de ruimte te geven. “Ik pleit voor herstel van de waardering van professionals in de zorg. Er zijn genoeg geëngageerde professionals die willen meedenken en adviseren. Tijdens de pandemie, toen de professionals in the lead waren, is er bijvoorbeeld heel weinig geld uitgegeven aan onverantwoorde aankopen. Niemand dacht uitsluitend aan zijn eigen toko. Iedereen deed wat goed was.”
Hindermacht
Illya Soffer van Ieder(in), ten slotte, over de lessen van corona. “Luister naar de professionals, de verpleegkundigen, de artsen. En luister naar de burgers. Luister naar degene die zegt: ‘Ja, maar dit klopt niet.’ Of: ‘Ja, maar zo kunnen we dat niet uitvoeren.’ Helaas is er een sterke reflex om de inbreng van de burger als hindermacht te zien. Dat wordt het vanzelf als de overheid er niet voor open staat. Maar de collectieve inbreng van het burgerperspectief bij de overheid, bij gemeenten en zorginstellingen is bedoeld om te helpen. Om het beter te maken. Goedkoper, werkend.”
Soffer: “Het is lastig dat we zijn terechtgekomen in een politieke bestuurscultuur waar de indruk wordt gewekt dat je een goed bestuurder bent als je iets makkelijk kunt fiksen. Effe vaccins inkopen. Effe een speeltuin regelen. Maar het echte werk is puzzelen, wikken en wegen. Morele vragen stellen. Moeite doen. Dat is goed leiderschap. Worstelen. Worstelen is het werk. Om goede zorg te leveren voor de patiënten. Niet dat je zelf wint. Of van alles belooft wat je niet kunt waarmaken.”
Vier leestips
- Jan Hendrik Bakker, Nabijheid. Filosofische essays over toenadering. AtlasContact, Amsterdam (2020)
- Tjibbe Joustra Crisis en controle. Prometheus, Amsterdam (2021)
- Pieter Omtzigt, Een nieuw sociaal contract. Prometheus, Amsterdam (2021)
- Jaap Maljers en Willem Wansink, Alles is anders in de zorg Prometheus, Amsterdam (2009)
