Zorgverleners en patiënten zijn enthousiast en onderzoek laat louter positieve resultaten zien. Toch zei het Zorginstituut Nederland onlangs ‘nee’ tegen opname van prehabilitatie in de basisverzekering. Een flinke tegenvaller, maar voor de stichting Fit4Surgery geen reden het kind met het badwater weg te gooien. Linda van Heusden-Scholtalbers, algemeen bestuurslid van Fit4Surgery en bestuurslid van het KNGF, vertelt over de laatste ontwikkelingen.
Hoe fitter patiënten aan hun operatie beginnen, hoe sneller ze herstellen. Dat is de gedachte achter prehabilitatie. Het intensieve programma bestaat uit fysieke training, betere voeding, mentale begeleiding, behandeling van specifieke ziekten of kwetsbaarheden en stoppen met roken en alcohol.
“Prehabilitatie wordt vanuit de ziekenhuizen ingezet. De uitvoering vindt plaats in eerste en tweede lijn, liefst zo dicht mogelijk bij huis”, zegt Van Heusden-Scholtalbers. “Op dit moment biedt bijna een derde van de Nederlandse ziekenhuizen prehabilitatie aan, voornamelijk aan patiënten met darmkanker. Veel ziekenhuizen doen dit dankzij de beleidsregel innovatie van de Nederlandse Zorgautoriteit.”
Innovatieregeling stopt
Alleen bewezen effectieve zorg wordt opgenomen in het basispakket. In de regelgeving heet dat: de zorg moet voldoen aan ‘de stand van de wetenschap en praktijk’. Zorgverzekeraars hebben het Zorginstituut Nederland daarom gevraagd de effectiviteit van multimodale prehabilitatie voorafgaand aan een darmoperatie te beoordelen.
Begin dit jaar kwam de duiding: prehabilitatie krijgt op dit moment geen plaats in het basispakket. Het Zorginstituut sluit niet uit dat multimodale prehabilitatie effectief kan zijn, maar dat valt op basis van het beschikbare onderzoek niet vast te stellen. Aanvullend onderzoek is nodig.
“Een grote teleurstelling”, reageert van Heusden-Scholtalbers. “We hadden natuurlijk gehoopt dat patiënten prehabilitatie vanuit de basisverzekering vergoed zouden krijgen. Daar is voorlopig geen sprake van. Door de uitspraak van het Zorginstituut stopt de beleidsregel innovatie en trekken zorgverzekeraars zich terug. Wel hebben we begrepen dat in elk geval CZ en VGZ op zoek gaan naar oplossingen met de ziekenhuizen die al prehabilitatie aanbieden.”
Kanttekeningen
Bij de duiding van het Zorginstituut zijn volgens Fit4Surgery wel een paar kanttekeningen te plaatsen. “Het Zorginstituut heeft alleen naar kwetsbare patiënten gekeken”, aldus Van Heusden-Scholtalbers. “Dat is een kleine groep waar weinig specifiek onderzoek naar is gedaan.”
“Verder heeft het Zorginstituut zich uitsluitend gebaseerd op randomized controlled trials. Bij zo’n RCT worden de proefpersonen willekeurig in twee groepen verdeeld: een behandelgroep die de onderzochte interventie ontvangt en een controlegroep die de interventie niet krijgt. De deelnemers weten niet in welke groep ze zitten. Dat is een mooie vorm van onderzoek, maar bij prehabilitatie is het lastig op te zetten. De patiënten in de controlegroep mogen immers niet trainen. Maar hoe weerhoud je ze ervan om dat zelfstandig te gaan doen? En hoe zorg je dat patiënten niet weten of ze een prehabilitatieprogramma volgen en dus trainen of niet?”
Naar andere wetenschappelijke studies naar prehabilitatie heeft het Zorginstituut niet gekeken. Terwijl die er volop zijn. En dat is volgens Van Heusden-Scholtalbers jammer. “De volledig beschikbare literatuur laat overtuigend zien dat er een verband is tussen de fysieke fitheid van een patiënt en de kans op complicaties. Hoe fitter de patiënt, hoe minder complicaties. De fitheid kan vaak worden verbeterd door prehabilitatie. Het Zorginstituut onderschrijft dit.”
Lopend onderzoek
“Wat ons betreft, is de duiding van prehabilitatie te vroeg aangevraagd en ook te vroeg uitgevoerd”, stelt Van Heusden-Scholtalbers. “Momenteel lopen er namelijk nog veel grote studies naar prehabilitatie. Die worden op korte termijn gepubliceerd en zullen waarschijnlijk veel positieve resultaten laten zien. Zo is er een landelijke cohortstudie naar prehabilitatie bij darmkankerpatiënten gedaan in meerdere ziekenhuizen. Een ander onderzoek loopt in het Radboudumc, waar de afgelopen jaren twintig zorgpaden voor prehabilitatie zijn geïmplementeerd.”
Er is alleen één probleem: ook deze lopende studies zijn geen RCT’s. Van Heusden-Scholtalbers: “Hoe we die kwestie moeten oplossen, is nog een zoektocht. Als stichting voeren we gesprekken met het Zorginstituut over de vraag: wat kunnen we doen om prehabilitatie tóch in de basisverzekering te krijgen? Een antwoord is er nog niet.”
Reguliere zorg
Een lichtpuntje is de motie van Judith Tielen (VVD) die op 14 mei in de Tweede Kamer werd aangenomen. Deze pleit voor een aanpassing van de bestaande beoordelingsstructuren voor de effectiviteit van prehabilitatie. Als de motie wordt uitgevoerd, hoeft het Zorginstituut zich niet langer eenzijdig op randomized controlled trials te focussen.
“Verder willen we proberen prehabilitatie meer ingebed te krijgen in de reguliere zorg van ziekenhuizen”, vertelt Van Heusden-Scholtalbers. “Daarvoor is een aanpassing van de richtlijnen nodig. Voor darmkankerpatiënten is er al een standpunt van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, met het advies patiënten multimodaal te prehabiliteren.”
“Wel ontstaan er dan logistieke uitdagingen, want patiënten moeten op een bepaalde tijd terechtkunnen bij de fysiotherapeut, diëtist, psycholoog of op de Stoppen-met-roken-poli van het ziekenhuis. Het liefst willen we dat de patiënt dicht bij huis kan prehabiliteren. Vaak is dat in de eerste lijn.”
“Maar patiënten met kanker moeten de eerste twintig behandelingen voor eerstelijnsfysiotherapie zelf betalen, tenzij ze een aanvullende verzekering hebben. Steeds minder mensen hebben die, vaak omdat ze zo’n aanvullende verzekering niet kunnen betalen. Wij vinden dat elke patiënt dezelfde kans verdient. Daarom proberen we te regelen dat ziekenhuizen de eerstelijnsfysiotherapie voor patiënten betalen. Zo kunnen patiënten toch passende zorg krijgen. Erg efficiënt is die oplossing alleen niet, omdat de fysiotherapeut dan een factuur naar het ziekenhuis moet sturen.”
Blijven inzetten
Fit4Surgery is in ieder geval niet van plan bij de pakken neer te gaan zitten. Van Heusden-Scholtalbers: “De ‘nee’ van het Zorginstituut druist enorm in tegen wat we allang weten. Als mensen fit zijn, zijn ze beter bestand tegen een operatie en hebben ze betere uitkomsten.”
“Ik werk als fysiotherapeut in het Radboudumc. Daar vertel ik mijn patiënten dat ze in goede conditie moeten zijn voor hun operatie, omdat ze dan sneller herstellen. Moet ik door de uitspraak van het Zorginstituut nu ineens zeggen dat dat onvoldoende bewezen is? Natuurlijk niet! Patiënten geven bovendien aan dat ze graag willen prehabiliteren. Daarmee kunnen ze zelf iets doen om de kans op een goede afloop te vergroten. We blijven ons daarom inzetten om prehabilitatie zo snel mogelijk voor zoveel mogelijk patiënten toegankelijk te maken.”
