Schotten en hokjes bemoeilijken de zorg voor kwetsbare ouderen in Nederland. Het Brabantse Dongen is één van de weinige plekken waar zorgaanbieder, zorgkantoor, zorgverzekeraar en gemeente over de domeinen heen werken. Community care heet de aanpak waar zorgaanbieder Maria-oord zich sterk voor maakt. In een drieluik belicht de Dutch Health Hub de achterliggende visie, het bijhorende veranderingsproces en de praktijk. In deze derde en laatste aflevering de rol van de leefcoach.
“Als Kim het zegt, dan kan het.” Het is een quote die in verschillende varianten terugkeert in het betoog van Albert Vlemmix. Met deze woorden geeft de bestuurder van Maria-oord een kernachtige, praktische vertaling van de domeinoverschrijdende werkwijze in Dongen.
De Kim in kwestie is leefcoach Kim Graauwmans. Zij en haar drie collega’s vormen de spil van de Dongense benadering van kwetsbare ouderen. Het zijn de leefcoaches die in samenspraak met de cliënt en diens netwerk de zorg coördineren. Ze signaleren, communiceren, regelen én -bijzonder in de gesegmenteerde Nederlandse zorg- ze mogen over de domeinen heen indiceren. Dus of het nu het aanvragen van een bijzondere voorziening bij cliënten thuis betreft, onderzoek door een gespecialiseerde psycholoog of de inzet van wijkverpleging, als de leefcoach het zegt, gebeurt het.
Kim Graauwmans: “We indiceren voor de Zorgverzekeringswet en de wijkverpleging, maar ook voor de Wmo en Wlz. Maar je bent bovenal een vertrouwenspersoon. Je loopt langs de zijlijn mee met de cliënt en andere betrokkenen, zoals partners, kinderen, neven, nichten, buren… Het is heel breed wat je doet. Je informeert, denkt mee en adviseert.”
Welzijnsvraag
Wat Graauwmans achter de voordeur aantreft, is alles van overbelaste mantelzorgers en beperkt ziekte-inzicht tot eenzaamheid en onwetendheid over het aanbod van zorg en ondersteuning. Het is haar job om uit te pluizen waar de kern van het probleem ligt. En daar een praktisch antwoord bij te formuleren dat past bij de cliënt en diens omgeving. “Het begint vooral met goed helder krijgen wat nou eigenlijk de vraag is”, zegt Graauwmans. “Veel vaker dan een medische of verpleegkundige vraag is er sprake van een welzijnsvraag. Dan kom je eerder bij de gemeente of vrijwilligersorganisaties uit dan bij een zorgaanbieder.”
Dit zou het vermoeden kunnen wekken dat de leefcoach er vooral is om ouderen uit de formele zorg weg te houden. “Dat is te kort door de bocht”, zegt Graauwmans met klem. “Je kunt niet uitsluiten dat opname in een verpleeghuis uiteindelijk nodig is. Maar wat we de laatste jaren ontdekken, is dat veel cliënten écht thuis willen blijven. Dan is de vraag: wat betekent dat en wat moeten we daarvoor regelen? De wens om thuis te blijven, betekent dat je soms risico’s gaat nemen. Daar moet een huisarts en de familie in mee, maar ook wij als organisatie.”
Regie over eigen leven
Graauwmans zelf is opgeleid als wijkverpleegkundige. In haar nieuwe rol als leefcoach heeft ze haar vizier moeten bijstellen. “Wat ik persoonlijk geleerd heb, is loslaten. Het zit er bij zorgverleners in gebakken om voor veiligheid te gaan. We hebben allemaal regels waar we ons aan moeten houden. Dat leidt soms tot tunnelvisie. Waarom moet ieder huis perfect schoon zijn? Als het voor de cliënt geen probleem is, waarom zou het dan voor mij wel een probleem moeten zijn? Er kunnen veel urgentere problemen spelen dan stof in huis. Als ik dan toch per se huishoudelijke hulp ga inschakelen, kan ik die cliënt misschien zelfs wel verliezen. Door los te laten, laat je iemand in zijn waarde en geef je regie over eigen leven.”
De basis van het contact dat Graauwmans met haar cliënten heeft, is vertrouwen. “Het is een kwestie van vroeg erbij zijn, ruim de tijd te nemen om te investeren in het leren kennen van de situatie en het opbouwen van vertrouwen. In eerste instantie maken we het niet te groot. We willen gewoon weten of we iets voor de betreffende inwoner kunnen betekenen. Dan is het zaak om echt te luisteren en vervolgens te benoemen wat je gehoord en gezien hebt. Mensen gaan heel ver, soms zelf te ver om samen thuis te blijven wonen. Je probeert daar eerlijk over te zijn. Soms moet je ook confronteren, juist om die bewustwording te creëren. Maar dat werkt het beste vanuit vertrouwen.”
Aantoonbare kwetsbaarheid
Het vroege contact waar de leefcoaches op mikken, vormt een markant verschil met de casemanager dementie. “Voor de inzet van een casemanager is de diagnose dementie een voorwaarde”, licht Graauwmans het verschil toe. “Bij ons volstaat het als er sprake is van aantoonbare kwetsbaarheid. Daardoor kom je vaak veel eerder in beeld en dat is prettig, zeker bij mensen die zorg-mijdend aangelegd zijn.”
Een pionier voelt Graauwmans zich niet. “Natuurlijk doen we wel degelijk dingen anders. Er kan bij Maria-oord gewoon heel veel. Maar zo zou het in de zorg moeten zijn. Onze manier van werken vind ik menselijk en die past ook goed bij mij omdat ik zelf zo naar zorg kijk. Dus in die zin voel ik me geen pionier, al is het gezien vanuit de wet- en regelgeving wel vernieuwend.”
Tevreden cliënten
De Dongense aanpak werpt vruchten af. Niet alleen in financiële zin, maar ook in de vorm van tevreden cliënten. Rijst de vraag of dit succes te danken is aan de schaalgrootte. Maria-oord is een relatief kleine zorgorganisatie die opereert een dito gemeenschap met een meer dan gemiddelde sociale cohesie. “Onze kleine schaal maakt dat we sneller dingen doen die ons goed lijken”, reageert Graauwmans. “Het hoeft niet over allerlei schijven. Grotere organisaties zijn in het algemeen wat logger. Daarnaast is Dongen een dorp waar veel mensen elkaar kennen. Maar de kern van onze aanpak zie ik ook in een stad werken. Uiteindelijk bepaalt het informele netwerk of iemand langer thuis kan wonen. Het uitbreiden van dat netwerk is misschien wat makkelijker in een dorp. Maar als je al jaren in dezelfde straat woont, hoeft dat in een stad niet veel anders te zijn.”
Community care verbeteren
De goede resultaten en bijbehorende voorbeeldfunctie, zijn geen reden om achterover te leunen. Graauwmans ziet nog genoeg mogelijkheden om de community care te verbeteren. “Nu nog zit er nog een knip tussen het extramurale deel en het verpleeghuis. Als een cliënt moet verhuizen, stopt alles van thuis en komt er een nieuw team en een nieuw aanspreekpunt. Eigenlijk wil je die cliëntreis samen afmaken.”
“Dus dat het thuiszorgteam ook na een verhuizing naar een verpleegafdeling zorgt levert en dat de leefcoach aanspreekpunt blijft. Dat is wel een uitdaging qua personeel. Wat ook nog beter zou kunnen, is dat we cliënten bij beginnende problematiek nog tijdiger opvangen. Maar het is gewoon enorm druk in de thuiszorg. Daardoor mis je bij vlagen schakelmogelijkheden. Maar dat is een landelijke uitdaging.”
Lees ook aflevering 1: ‘Community care maakt einde aan opknippen cliënt’ en aflevering 2: ‘Het geheim achter veranderen is veiligheid’
