Glyn Elwyn, hoogleraar aan het Amerikaanse Dartmouth College, is pionier op het gebied van samen beslissen. Al toen hij eind jaren zeventig als huisarts begon, maakte hij er een begin mee. “Ik liet patiënten hun eigen dossier lezen. Het was heel nuttig om te merken met hoeveel verbeteringen ze
Elwyn geeft leiding aan het Patient Engagement Research Program van het prestigieuze Dartmouth College in de VS. In deze hoedanigheid werkt hij aan de wetenschappelijke onderbouwing en verdere uitbouw van het concept en het belang van inbedding in de workflow van zorgprofessionals.
Zijn bijzondere belangstelling voor de dynamiek van de arts-patiëntrelatie begon tijdens zijn opleiding eind jaren zeventig, begin jaren tachtig. “Het begrip patient centered care deed in die jaren zijn intrede in de opleiding. Maar desondanks was er weinig aandacht voor wat Mishler noemt-de lifeload van de patiënt. Hoe leiden ze hun leven? Wat is voor hen belangrijk? Toen ik als huisarts aan de slag ging, leek met dat een goed moment om dingen anders te doen.”
Eigen dossier lezen
Dus liet Elwyn de patiënten uit zijn juist overgenomen praktijk voor een consult hun eigen dossier lezen. “Het was heel nuttig om te merken met hoeveel verbeteringen ze kwamen”, blikt Elwyn terug. Inmiddels is de methode van samen beslissen die Elwyn als jonge huisarts verkende op veel plekken ingeburgerd.
Misverstanden over samen beslissen
Toch bestaan er volgens Elwyn nog veel misverstanden. “Veel mensen denken dat samen beslissen betekent dat je aardig en vriendelijk moet zijn, maar het gaat om zoveel meer. Het gaat over begrijpen wie er voor je zit. Je kunt voorschrijven of doorverwijzen wat je wilt, maar als de patiënt het niet met je eens is, zullen ze je aanwijzingen niet volgen.”
Rolopvatting van artsen
Een ander misverstand zit in de rolopvatting van artsen. “Artsen denken vaak dat het hun job is om de behandelopties weer te geven, waarna de patiënt maar moet kiezen. Patiënten voelen zich daardoor in de steek gelaten. Misschien wel het belangrijkste onderdeel van samen beslissen is teamvorming. Als dokter moet je duidelijk maken dat je met de patiënt en zijn naasten een team gaat vormen om samen te bepalen wat gezien de wensen en voorkeuren het beste is voor de betreffende patiënt.”
Eigenwijze patiënten
Deze werkwijze roept bij menig arts het schrikbeeld op van eindeloze consulten met eigenwijze patiënten. “De meeste artsen zullen niet ontkennen dat het belangrijk is om patiënten te betrekken, maar als het op doen aankomt, zijn er allerlei uitvluchten”, reageert Elwyn. “Geen tijd, te weinig informatie, het duurt te lang of mijn patiënten willen het niet… Dan is er ook de vrees dat patiënten de verkeerde beslissing nemen.”
“Ik moet de eerste patiënt nog zien die niet in zijn eigen belang handelt. Een paternalistische benadering is vooral een gemakkelijke manier om snel de dag door te komen.”
Twijfelende vakgenoten spreekt Elwyn aan op hun professionaliteit. “Shared decision making verdiept je band met de patiënten. Ze zijn meer tevreden en hebben meer vertrouwen in je handelen. Je wordt als dokter beter, want je verspilt geen tijd aan dingen waar de patiënt toch niks mee doet.”
Betere uitkomsten
Toch is het bewijs dat samen beslissen betere uitkomsten genereert niet altijd eenduidig, erkent Elwyn. “Er zijn onderzoeken die aantonen dat therapietrouw, patiënttevredenheid en vertrouwen in de besluitvorming beter worden. Maar de uitdaging begint als je moet kiezen tussen behandelopties met andersoortige neveneffecten. Dan moet ik als arts helpen kiezen tussen twee kwaden.”
“Als het over enkelvoudige ingrepen gaat als een operatie zijn de uitkomsten vaak eenduidig. Maar moeilijker wordt het bij chronische aandoeningen. In zo’n situatie betekent SDM een patiënt helpen met zelfmanagement, zodat ze zelfstandig kunnen functioneren als ze niet in de kliniek zijn.”
Keuzehulpen
Om het vaak gecompliceerde keuzeproces te stroomlijnen, zijn keuzehulpen volgens Elwyn onmisbaar. “Het is moeilijk voor artsen, zeker generalisten, om bij te blijven en onderzoeksresultaten op een gemakkelijke manier aan te bieden. Complexe statistische modellen zijn moeilijk te vertalen in cijfers die de patiënt begrijpt. Soms begrijpen dokters ze zelf niet eens. Daarom is het belangrijk dat er instrumenten als keuzehulpen zijn. Ze structureren het gesprek.”
Mobiele toepassing
Digitalisering speelt hierbij een steeds grotere rol, constateert Elwyn. “Het handmatig up to date houden van papieren instrumenten is een nachtmerrie. Bovendien maken digitale hulpmiddelen het gemakkelijker voor de patiënt om betrokken te blijven. Bij traditionele keuzehulpen eindig je met een velletje papier. We zoeken naar eenvoudiger, dynamischer manieren. Dankzij digitalisering kun je de keuzehulp ook naar een mobiele omgeving brengen, waar de patiënt telkens kan terugkomen voor nieuw advies.”
Samen brengen
Welke hulpmiddelen ook worden ingebracht, uiteindelijk telt wat Elwyn betreft de waarde die ze voor de patiënt hebben. Zijn pleidooi voor een waardegedreven benadering doet vermoeden dat shared decision making en value based healthcare nauw met elkaar verweven zijn.
“Door de aandacht voor uitkomsten hangen ze inderdaad nauw samen”, zegt Elwyn. “Maar je moet je constant afvragen welke uitkomsten worden bedoeld. Bij de operationalisering van value based healthcare heeft Porter de patiënt uit het oog verloren. In mijn masterclasses probeer ik VBHC en SDM weer samen te brengen.”
Volumeprikkel als obstakel
Daarmee is bredere toepassing van samen beslissen nog allesbehalve gegarandeerd, weet Elwyn. “Je kunt SDM niet invoeren door alleen artsen en professionals te trainen. Je moet het in de organisatiecultuur inbouwen.”
En daar ligt meteen het grootste obstakel. “Eén van de grootste problemen is dat de meeste zorgstelsels volumeprikkels kennen. Iedereen verdient geld verdient aan het huidige model. Als je inkomsten afhankelijk zijn van het uitvoeren van zoveel mogelijk verrichtingen, kun je nooit werkelijk waardegedreven zorg leveren. Dus we zullen die prikkels op de een of andere manier moeten herijken.”
