Hergebruik van medicijnen gebeurt nog maar op hele beperkte schaal. Jaarlijks gooien we in Nederland ondertussen voor tenminste 100 miljoen euro aan medicijnen weg. Dat is ontzettend zonde van het geld en alles behalve duurzaam. Kan dat niet anders?
100 miljoen euro is slechts een voorzichtige inschatting, gebaseerd op data uit ziekenhuizen en apotheken. Veel medicatie wordt namelijk niet teruggebracht naar de (ziekenhuis-) apotheek, maar belandt in de wc of prullenbak. Ook is de verspilling in verpleeg- en verzorgingshuizen een black box.
Het probleem is dus veel groter. Bovendien is het tweeledig. Aan de ene kant is er het kostenaspect en aan de andere kant milieuvervuiling. Doordat veel medicijnen niet juist worden vernietigd, komen er medicijnresten terecht in het milieu terwijl de CO2-uitstoot voor de productie van deze ongebruikte medicijnen ook nog eens onnodig was.
Veiligheid van medicijnen is grootste zorg
Om stappen te zetten richting verduurzaming van de zorg, kan ongebruikte medicijnen opnieuw uitgeven een goede stap zijn. Dit lijkt een simpele oplossing, maar het is bij wet verboden. Judith Bijloos van apothekersorganisatie KNMP: “Daarnaast kunnen apothekers de veiligheid van tweedehands medicijnen niet garanderen. Wij willen er zeker van zijn dat het medicijn onder de juiste condities is bewaard, anders geven wij het niet uit.”
Hoewel initiatieven om medicijnen te doneren dus zeker sympathiek zijn, is het dus niet per se veilig om te doen. Want zijn de medicijnen wel juist bewaard? Dat ligt anders bij bijvoorbeeld ongebruikt incontinentiemateriaal, bepaalde verbanden en andere lang houdbare materialen. Daarvoor gelden andere eisen aan de bewaarcondities.
Dat medicijnen hergebruiken wel kan, bewijst de Logistics Community Brabant (LCB) in november 2020. Samen met een groep Bredase apothekers weten zij zo’n 850 kilo ongebruikte medicijnen te doneren aan Suriname. Het is bedoeld als een eenmalige actie. Er zijn weer volop nieuwe medicijnen verzameld, maar opnieuw uitgevend is bij de wet verboden.
Logistieke en administratieve kosten
Het organiseren van veilig hergebruik van medicijnen is kostbaar, zo schrijft Bruno Bruins in 2018 (destijds minister Medische Zorg) in antwoord op Kamervragen. De logistieke en administratieve kosten wegen niet op tegen de mogelijke besparingen. Oplossingen als metertjes zijn simpelweg te duur voor zo’n 70 procent van de medicijnen. Die kosten namelijk minder dan 2,50 per patiënt per maand.
Hoe zit het dan met de andere 30 procent? Die medicijnen zijn een stuk duurder waardoor ze zich beter lenen voor hergebruik. Zo kunnen kankermedicijnen wel 3.000 euro per verpakking kosten.
Hergebruik kankermedicijnen
Het UMC Utrecht, het Jeroen Bosch Ziekenhuis en het St. Antonius Ziekenhuis doen onderzoek naar het hergebruik van kankermedicijnen onder leiding van het Radboudumc. In juli van 2020 troffen zij de voorbereidingen.
Inmiddels zijn de vier ziekenhuizen het onderzoek gestart. Apotheker-onderzoeker Lisa-Marie Smale van het Radboudumc coördineert het onderzoek en legt uit hoe het werkt: “We vragen kankerpatiënten die kankermedicijnen gebruiken mee te doen aan het onderzoek. Willen ze dat, dan krijgen ze vanaf dat moment hun kankermedicijnen in een verzegeld zakje met een temperatuurmeter met chip. Als de patiënten medicijnen overhouden, brengen ze die terug naar de apotheek en kijken wij of de kwaliteit nog goed is. Als de medicatie aan alle voorwaarden voldoet, geven we de medicijnen opnieuw uit aan een patiënt die dezelfde medicijnen nodig heeft én meedoet aan onze studie.”
Temperatuurmeter
Het onderzoek richt zich enkel op kankermedicijnen die bij kamertemperatuur bewaard worden. Met een gemiddelde prijs van zo’n 3.000 euro loont het naar verwachting wel om een paar euro te investeren in het verzegelde zakje met een temperatuurmeter. Daarnaast wisselen kankerpatiënten relatief vaak van medicijnen, bijvoorbeeld vanwege bijwerkingen of onvoldoende resultaat, waardoor er regelmatig medicatie overblijft.
Er is overwogen om het onderzoek uit te voeren met biologische medicijnen (biologicals) omdat deze erg prijzig zijn, maar die worden vaak in de koelkast bewaard. En dat gaat in meer dan 90 procent van de gevallen mis, terwijl het op kamertemperatuur bewaren van de kankermedicijnen in 90 procent van de gevallen goed gaat. In eerste instantie is er meer te winnen bij het informeren van de patiënt over het juist bewaren van de biologicals en is heruitgifte later wellicht een optie.
Kankerpatiënten willen deelnemen
Via enquêtes geeft zo’n 60 procent van de kankerpatiënten aan mee te willen doen aan het onderzoek. De voornaamste reden om niet mee te doen, is dat patiënten zeggen geen medicijnen over te houden omdat ze de juiste hoeveelheid ontvangen van de apotheek. Dat is opmerkelijk, omdat het onderzoek er juist vanuit gaat dat dat niet het geval is. Angst voor de kwaliteit van de hergebruikte medicijnen lijkt geen significante rol te spelen bij de keuze om niet mee te doen. Uit interviews blijkt dat patiënten daarin de artsen en apothekers volledig vertrouwen.
Omdat het onderzoek nog volop in gang is, heeft Smale nog geen definitieve resultaten om te delen. Het onderzoek wordt eind 2022 afgerond, maar Smale geeft wel alvast een voorproefje. In 2021 zijn er verdeeld over de vier ziekenhuizen 1.025 deelnemende patiënten verzameld. De verwachting is dat het nog oploopt tot maximaal 1.100 patiënten. Iedere patiënt wordt een jaar lang gevolgd.
Hergebruik medicijnen kosteneffectief?
De grote vraag is of deze aanpak kosteneffectief is. Smale is voorzichtig positief. Het doel was om een half miljoen euro aan geneesmiddelen opnieuw uit te geven tijdens het onderzoek. De teller stond eind 2021 al op 385.000 euro en het onderzoek loopt nog een jaar.
Er zijn 204 verpakkingen retour gekomen met een totale waarde van 490.000 euro. Hiervan zijn 151 verpakkingen goedgekeurd voor heruitgifte (385.000 euro). Bijna 75 procent van de kankermedicijnen is dus geschikt voor heruitgifte. Dat is zelfs boven de verwachting van het onderzoeksteam.
De verpakkingen zijn afgekeurd omdat ze al open waren (89 procent), bij de verkeerde temperatuur bewaard zijn (8 procent) of simpelweg niet meer lang genoeg houdbaar (4 procent). Het onderzoeksteam zoekt naar alternatieve manieren om ook verspilling van deze verpakkingen tegen te gaan.
Heruitgifte via medicijnkluis
Tegelijkertijd loopt er bij het Elizabeth-Tweesteden Ziekenhuis (ETZ) een soortgelijk project om verspilling van dure kankermedicijnen te reduceren. Hier werken ze met een medicijnkluis: Meds Safe.
Smale: “Het zijn eigenlijk twee verschillende werkprocessen voor heruitgifte. Het proces met de zakjes is laagdrempelig. Je hebt weinig materialen nodig, het is heel beeldend en het is eenvoudig. De kluis vraag iets meer investering en ook een belasting voor de patiënt. Maar met het apparaat kan je op stukniveau verspilling voorkomen en bij de temperatuurmeter komen alleen hele verpakkingen in aanmerking.”
Wat Smale betreft, kunnen de twee werkprocessen naast elkaar bestaan. Zeker als je hele dure medicijnen hebt waarvan je er nog niet eentje zou willen verspillen. De zakjes zijn laagdrempeliger en kunnen dus ook bij ‘goedkopere’ medicijnen vanaf 100 euro al ingezet worden.
Reguliere zorg
Het is de intentie om het medicijnzakje op te nemen in de reguliere zorg. “We zitten met alle stakeholders in Nederland aan tafel: zorgverzekeraars, patiëntenorganisaties, het ministerie van VWS, de Inspectie van Gezondheidszorg en de farmaceutische industrie. Iedereen wil dit graag werkelijkheid maken.” Het is ook gewoon een goed verhaal: het zakje is namelijk niet alleen voor de extreem dure kankermedicijnen relevant, maar blijkt al kosteneffectief te zijn vanaf 100 euro per geneesmiddel.
Wel staat de Europese regelgeving in de weg. Medicijnen heruitgeven is volgens de wet illegaal. Voor het onderzoek hebben de Minister Medische Zorg en de Inspectie van Gezondheidszorg toestemming gegeven, maar dat betekent niet dat het zakje met de temperatuurmeter zomaar in het reguliere werkproces mag worden opgenomen. Vooruitlopend op dat moment onderzoeken de vier pilotziekenhuizen al wel hoe de heruitgifte het best te implementeren is bij de andere ziekenhuizen en apotheken.
Business case met milieuwinst
Smale hoopt met de kostenbesparing een goede business case te hebben om beleidsmakers te motiveren met een oplossing te komen. Zeker omdat er ook milieuwinst te behalen is.
In 2022 voert het team van Smale een Lifecycle Assessment uit. Ze gaan de CO2-uitstoot van de productie, distributie en afvalverwerking van de geneesmiddelen die normaal verspild worden uitzetten tegen de CO2-uitstoot van hun werkproces. Ze verwacht uiteraard een CO2-winst.
Medicijnverspilling tegengaan
Naast het onderzoek naar hergebruik van kankermedicijnen onderzoekt Smale andere mogelijkheden om medicijnverspilling tegen te gaan. Denk aan beter op maat afleveren en thuisbezorging. Smale: “Ik denk dat het uiteindelijk naast elkaar gaat bestaan. Je wilt natuurlijk zoveel mogelijk voorkomen door zo min mogelijk af te leveren. Maar onderzoek laat zien dat meer dan de helft van de verspilling niet te voorkomen is, omdat het gebruik niet voorspelbaar is.”
Ook de KNMP zet vol in op het tegengaan van verspilling door therapietrouw te bevorderen en mensen kleinere hoeveelheden mee te geven bij een eerste uitgifte. Stapt de patiënt over op een ander medicijn, dan verdwijnt er niet een voorraad van enkele weken of maanden in de prullenbak.
Zorglogistiek
LCB richt zich vanuit de zorglogistiek op het probleem. Er loopt een bewustwordingscampagne via de Brabantse apotheken, er wordt gewerkt aan een haalbaarheidsonderzoek rondom een medicatieretourencentrum en er loopt een pilot met de gemeente Altena voor retourmedicatie.
Dit project, waarbij LCB bekijkt welke medicatie geschikt is voor hergebruik, loopt al wat langer in Breda. Na tien ophaalrondes in Breda en één in Altena blijkt zo’n 20 procent van de medicatie herbruikbaar. Caroline van Ham-Vermunt, communicatie adviseur bij LCB: “Nu hebben wij een overzicht van twee gemeenten, maar stel je eens voor dat dit voor alle in gemeenten in Noord-Brabant of zelfs Nederland zo is.”
Best practices tegen medicijnverspilling
Tamara van Ark, destijds minister van WVS, deelde in oktober 2020 een aantal best practices met de Tweede Kamer ter voorkoming van verspilling van geneesmiddelen. Vanuit het VWS-programma Verspilling in de zorg benadrukt Van Ark de prescriptieregeling en het doorgebruik van thuismedicatie in het ziekenhuis.
Prescriptieregeling
Koepelorganisaties van patiënten, zorgverzekeraars, apothekers en artsen hebben in de prescriptieregeling afgesproken ‘zuinig’ voor te schrijven. Zo krijgen bijvoorbeeld patiënten die een geneesmiddel voor het eerst gebruiken, deze voor maximaal 15 dagen mee. Of de kleinst mogelijke afleververpakking als dat maximum niet mogelijk is).
Doorgebruik van thuismedicatie in het ziekenhuis
Als patiënten in het ziekenhuis belanden, gebruiken zij eerst hun eigen medicatie van thuis voordat het ziekenhuis deze opnieuw verstrekt. Wordt de patiënt ontslagen, dan gaan de medicijnen van het ziekenhuis mee naar huis. Dit initiatief gaat niet alleen medicijnverspilling tegen, maar draagt ook bij aan medicatieveiligheid (denk aan minder medicatiefouten).
Farmabuddy
Een apothekersassistent die optreedt als ‘buddy’ voor palliatieve en terminale patiënten. Hierdoor is de farmaceutische zorg beter gestructureerd en toegespitst op de patiënt en mantelzorgers. De farmabuddy praat met deze mensen bijvoorbeeld ook over het stoppen met medicatie als de patiënt daar behoefte aan heeft.
Van Ark schetst nog enkele andere ontwikkelingen zoals PharmaSwap, een besloten marktplaats waar apothekers overgebleven geneesmiddelen met elkaar delen, en medicatierobots.
Jelmer Faber van PharmaSwap is één van de sprekers tijdens het duurzaamheidscongres Heel de Zorg van 14 april
