Gepaste zorg is soms kwestie van ‘gewoon stoppen’

Ziekenhuizen voeren nog altijd behandelingen uit waarvan niet bewezen is dat ze effectief zijn. Tezelfdertijd groeien de kosten, de wachtlijsten en het personeelstekort. Even zoveel redenen om scherpe keuzes te maken in het behandelaanbod. Maar hoe? Dat was de vraag tijdens het congres Zorgevaluatie en Gepast Gebruik op 13 juni.  “Laten we gewoon minder doen.”

Kiezen in het behandelaanbod heeft van Nederlandse beleidsmakers die ietwat moeizame benaming Zorgevaluatie & Gepast Gebruik (ZE&GG) meegekregen. Onder deze vlag hebben de Federatie Medisch Specialisten (FMS) en ZonMW ondersteund door VWS en het Zorginstituut een heel programma in het leven geroepen.

Dit moet er toe leiden dat ‘zorgevaluatie’ in 2028 onderdeel uitmaakt van standaardzorg. Vanaf die datum hoort dus aan iedere behandeling een weloverwogen, gefundeerde beslissing ten grondslag te liggen. Daarin is naast medisch-inhoudelijke argumenten ook plaats is voor financiële, organisatorische en maatschappelijke overwegingen.

Wetenschappelijke onderbouwing

Hoewel artsen altijd zoeken naar wetenschappelijke onderbouwing van hun handelen, leert de praktijk dat een groot deel van het behandelaanbod niet bewezen effectief is. Sommige behandelingen zijn zelfs bewezen ineffectief. Niet meer doen dus, denkt de leek, maar zo eenvoudig is het niet altijd. De modus operandi in de zorg vraagt dat artsen eerst onomstotelijk bewijzen dat een behandeling niet effectief is, alvorens deze uit de richtlijnen kan worden geschrapt. Dit proces van onderzoek tot richtlijn duurt in de regel twaalf tot vijftien jaar.

Nieuwe methode zorgevaluatie

Veel te lang, naar de smaak van Maag-Darm-Lever-artsen Jacques Bergman en Thijs Schwartz. Zij namen een vierhonderdkoppig gehoor in het Beatrix Theater in Utrecht mee in een nieuwe methode voor zorgevaluatie: niet eerst onderzoeken en dan stoppen, maar éérst stoppen om vervolgens de effecten van die keuze te onderzoeken.

“Voor MDL geldt, net als voor veel andere vakken dat we met enorm lange wachttijden kampen”, aldus Schwartz. “Daarnaast blijven de kosten maar stijgen. Door nieuwe technieken hebben we meer bijvangst, waarvan je je af moet vragen hoe zinvol dat is. Tegelijkertijd zien we de laatste jaren een toenemend personeelstekort. Daardoor staat de toegankelijkheid van de zorg onder druk. De coronacrisis heeft ons nog eens met de neus op de feiten gedrukt. Kortom: er moet een rem op de groei komen, we moeten keuzes maken. Het kan hier en daar wel wat minder. Misschien moeten we ook ergens mee ophouden.”

Deze stap kan onder artsen negatieve connotaties oproepen, erkent Schwartz. “Je zou minder doen kunnen interpreteren als bezuinigen. Misschien is er geen werk meer en moet de vakgroep inkrimpen. Of: we lopen het risico om ziektes te missen.”

‘Oranje zorg’

Om dergelijke emoties te beteugelen, is het zaak om de juiste behandelingen te vinden die in aanmerking komen om te schrappen. “Er moeten brede gevoelens van twijfel zijn over het nut van die zorg”, aldus Schwartz. “Bewezen effectieve zorg doe je gewoon, dat is logisch. Die zorg krijgt een groen vinkje mee. En als het goed is doe je geen rode zorg, die is namelijk bewezen niet-effectief. We zoeken dus naar ‘oranje’ zorg.”

Bijvangst

Daarnaast is het ook van belang dat de betreffende zorg gemeten in kosten en zorgbelasting een hoge impact heeft. “In MDL zijn we veel bezig met bijvangst. Er wordt een kleine pancreas-cyste gevonden op een CT-scan. Die moeten we dan tientallen jaren surveilleren met MRI-scans. 35 Procent van de MDL-inzet gaat naar onderzoek om onrust weg te nemen bij patiënten die functionele aandoeningen hebben als gevolg van bijvoorbeeld een prikkelbaar darmsyndroom.”

IJsbrekerproject

Om de praktische implicaties van de nieuwe aanpak in kaart te brengen, heeft de Nederlandse Verenging van Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL) een “ijsbrekerproject” uitgevoerd rond de zorg voor patiënten met Barrett. Dit is een chronische aandoening aan de slokdarm die geldt als een risicofactor voor slokdarmkanker. En dat is ‘een lelijke ziekte met slechte uitkomsten’, aldus Bergman, behalve MDL-arts ook als hoogleraar actief. Dus willen artsen de ziekte in een vroegtijdig stadium opsporen. Alleen gaan hier enorm veel tijd en middelen inzitten, terwijl het risico op kanker voor een individuele Barrett-patiënt klein is. “Eigenlijk hebben we nooit goed bewezen dat het surveilleren van deze patiënten überhaupt zinvol is”, aldus Bergman.

Less is more

De potentiële winst is aanzienlijk. Volgens Bergman gaat het in tien jaar tijd om in totaal 50.000 scopieën en 50 miljoen euro minder. De obstakels zijn navenant. Om te beginnen gaat de NVMDL met de less is more-aanpak in regen de internationale richtlijnen. “Met onze aanpak worden we internationaal de risee van de Barrett-wereld”, aldus Bergman. “Als ik of één van mijn collega’s de komende jaren op een congrespodium komt, staan de tomaten en pek en veren al klaar.”

Ontnuchterende gang

Het loslaten van de richtlijn onderstreept een cruciaal aspect van de nieuwe aanpak: loslaten kan alleen wanneer dit gepaard gaat met uitvoerige, gelijktijdige evaluatie van de gevolgen. Met een ‘besparing’ van 50 miljoen, veronderstelde Bergman dat hier wel geld voor was. Het werd een “ontnuchterende gang” door het Nederlandse zorglandschap.

Bergman: “Het idee was dat we geld bespaarden dat direct inzetbaar was voor zorgevaluatie. Dat bleek een naïeve verwachting. Het probleem is dat die besparing is uitgesmeerd over alle ziekenhuizen die allemaal honderd tot honderdvijftig scopieën minder gaan doen. Het ophalen van het bijhorende geld is niet alleen administratief omslachtig, maar het raakt een deel van de artsen en ziekenhuizen in hun budget. Zorgverzekeraars betalen sowieso niet, want die doen helemaal niet aan zorgevaluatie. En VWS vond het moeilijk dat ons initiatief geen precedent kende.”

Uiteindelijk heeft de NVMDL afspraken kunnen maken via werkgroep ZE&GG. In ruil voor de belofte dat de vrijgespeelde capaciteit wordt ingezet voor de aanpak van wachtlijsten, hebben VWS en Zorginstituut een potje van 3,5 miljoen euro beschikbaar gesteld, waarvan 4 ton naar het ijsbrekerproject rond Barrett ging.

Consequenties overdenken

Toch lost geld alleen het belangrijkste knelpunt niet op. “Het moeilijkste is het stoppen van zorg zonder bewijs, maar waar wel een grote zorgbehoefte aan hangt”, aldus Bergman.

“Een derde van wat MDL-artsen doen, heeft te maken met functionele klachten. Wat we doen is niet zo zinvol, daar is genoeg bewijs voor, maar als we zomaar stoppen laten we de patiënt en de huisarts in de kou staan. We weten: je hoeft voor functionele klachten niet naar de MDL-arts, dus daar moet iets voor in de plaats komen. Dus de les is: als we -ook in andere vakgebieden- grotere stukken zorg gaan staken, dan moeten we nadenken over de consequenties. Je moet met een verhaal komen over wat je met die ruimte gaat doen. Als je voor een less is more-aanpak kiest, moet je soms ‘meer’ dan het gangbare willen doen.”