Waardegedreven zorg wordt breed gedragen in Nederland. Maar loont het ook? Wat werkt wel en wat werkt niet? Literatuuronderzoek van het Programma Uitkomstgerichte Zorg geeft antwoord op die vragen.
Het grootschalig literatuuronderzoek, dat ruim een jaar geleden van start ging, bestaat uit vier systematische reviews, uitgevoerd door Amsterdam UMC, de Erasmus School of Health Policy & Management, IQ healthcare en Erasmus MC.
Complexe interventie
Martine de Bruijne, hoogleraar sociale geneeskunde Amsterdam UMC en coördinator van het huidige literatuuronderzoek: “We denken, hopen en verwachten dat waardegedreven zorg veel gaat opleveren, maar klopt dat wel? ‘Gewoon beginnen’ is een welbekende kreet. Men stormt vooruit. Dat is op zich positief, maar het is een complexe verandering.”
Die verandering kan volgens De Bruijne veel opleveren voor patiënten en grote gevolgen hebben voor de gezondheidszorg, de organisatie van beroepen en de verdeling van financiën. “Daarom moeten we wat we doen goed onderbouwen met de bestaande kennis uit de wetenschappelijke literatuur en ook onderweg blijven meten en evalueren.”
Vertaalslag waardegedreven zorg
De Bruijne zit samen met Philip van der Wees van IQ Healthcare de werkgroep Evaluatie van het Linnean Initiatief voor. Deze werkgroep organiseert op 10 maart een webinar over de resultaten van het literatuuronderzoek.
Van der Wees: “We moeten nog veel kennis opbouwen op het gebied van waardegedreven zorg. Dat principe komt uit de Verenigde Staten. Omdat de cultuur, de manier van werken en de gezondheidszorg daar anders zijn, is een vertaalslag nodig bij de implementatie hier.”
Vier reviews
Wat zijn de uitkomsten die voor de patiënt belangrijk zijn? Hoe maken we die uitkomsten zo goed mogelijk? En hoe maken we daarin optimaal gebruik van mensen en middelen? Dat is de kern van het onderzoek.
De vier reviews gaan over:
- Het gebruik van zogenoemde Patient Reported Outcome Measures (PROMs) in de spreekkamer;
- Het leren en verbeteren op basis van geaggregeerde PROMs. Hoe stuur je op afdelingsniveau op de uitkomsten die voor de patiënt het belangrijkst zijn?
- De beste methoden om kosten van waardegedreven zorg te berekenen
- De integratie van zorg: de samenwerking tussen bijvoorbeeld huisarts, chirurg en fysiotherapeut, in de zorg voor een patiënt over een langere periode.
Effectiviteit PROMs bewezen
Het creëren van waarde voor de patiënt staat centraal in uitkomstgerichte zorg. Die waarde wordt onder andere gemeten met PROMs. Uit het onderzoek blijkt dat het gebruik van PROMs in de dagelijkse praktijk inderdaad tot betere zorg leidt. “Gebruik van PROMs verbetert de communicatie tussen patiënt en zorgverlener en leidt tot een toename van de algemene kwaliteit van leven op verschillende terreinen”, aldus Van der Wees.
“We willen ook weten wat wel en niet werkt bij het inzetten van PROMs in de spreekkamer. We hebben gevonden dat de PROM-uitkomsten door de zorgverlener met de patiënt besproken moeten worden. Gebeurt dat niet, dan verdwijnt de bereidheid van patiënten om PROMs in te vullen snel. Het helpt om zowel de patiënt als de zorgverlener te trainen in hoe je dit goed doet. En we vonden dat het uitmaakt hoe je de vragenlijst vorm geeft en hoe de PROM-uitkomsten worden teruggekoppeld.”
Sturen op uitkomsten PROMs
Of het sturen op opkomsten van PROMs, vaak in aanvulling op klinische uitkomsten, de kwaliteit van zorg verbetert, komt uit deze literatuurstudie nog niet naar voren. Vergelijkend onderzoek naar leren en verbeteren op basis van uitkomsten voor de patiënt is beperkt.
Van der Wees: “De transitie naar waardegedreven zorg is een ingewikkeld proces, waarin continu verbeteringen doorgevoerd worden. We bouwen kennis op, maar die kennis is genuanceerd. Dat vraagt om een nieuwe manier van kijken naar onderzoek. Daarin zitten we nog aan het begin.”
Het gebruik van PROMs kan voor zorgverleners bovendien een flinke stap zijn. De Bruijne: “Het is best eng om als zorgverlener te worden afgerekend op uitkomsten die door de patiënt worden bepaald, in plaats van enkel op klinische uitkomsten. Sommige uitkomsten die patiënten belangrijk vinden, liggen ver af van wat we normaliter doen tijdens de zorgverlening en zijn niet makkelijk door die zorgverleners te beïnvloeden.”
De Bruijne vervolgt: “We zien in de praktijk dat er door het gebruik van PROMs nieuwe aspecten van zorg worden toegevoegd. Denk bijvoorbeeld aan seksuele problematiek na een bevalling. PROMs helpen om die aspecten in beeld te krijgen, maar eerst moet het zorgaanbod verbeterd worden. Vervolgens kunnen we evalueren of patiënten het waarderen en we door leren en verbeteren op uitkomsten verder kunnen verbeteren. Leren en verbeteren op organisatieniveau betekent ook dat je je met anderen moet vergelijken.”
Kosten berekenen
Uit de studie naar de kostenkant werden twee methoden bruikbaar bevonden: Activity-Based Costing (ABC) en Time-Driven Activity-Based Costing (TDABC). Al is het wetenschappelijk bewijs ook hier beperkt, TDABC lijkt de beste methode voor waardegedreven zorg.
De Bruijne: “Werken met ABD en TDABC betekent dat we onze systemen er beter op moeten inrichten. Deze kostenmethodieken vragen om gedetailleerde data. Het kost veel tijd om die data te verkrijgen door te meten, liefst met een stopwatch. Hoe makkelijker je zulke data uit je zorgsysteem kunt halen, hoe haalbaarder het wordt om kosten aan zorg te hangen.”
Vertaling tussen aandoeningen
De literatuur laat voldoende voorbeelden van waardegedreven zorg zien die ook echt werken. Wat nog niet beantwoord kan worden op basis van de huidige literatuur is de vraag hoe verbeteren op basis van PROMs van de ene aandoening naar de andere te vertalen is.
De Bruijne: “We hebben gekozen om de voor de patiënt belangrijke uitkomsten centraal te stellen. Dat betekent: samenwerking rondom de patiënt en benchmarken op PROM-uitkomsten. Dat werkt voor planbare zorg, zoals staaroperaties en heupoperaties, maar is het ook mogelijk voor ingewikkelde ziektebeelden zoals MS?”
“Bij dat soort ziektebeelden, waar het beloop ongunstig is, speelt overigens ook dat de vergelijking met het beloop van de ziekte met andere patiënten niet prettig kan zijn tijdens de reguliere behandeling. Patiënten in een opbouwende curve, bijvoorbeeld na een knieoperatie, kunnen die vergelijking stimulerend vinden. Als patiënten tussen behandelingen kunnen kiezen, is het van belang om de effecten van de behandelopties op PROM-uitkomsten te kennen.”
Vervolgonderzoek nodig
Wat in elk geval geconcludeerd kan worden, is dat er op het gebied van waardegedreven zorg meer onderzoek nodig is. Van der Wees: “Meten om het meten heeft geen zin. We moeten alleen die dingen meten die waarde toevoegen voor de patiënt. Waardegedreven zorg zit in Nederland nog in de fase van uitproberen. Dat leidt eerst tot veel losse voorbeelden. Op een gegeven moment bereik je een gezamenlijke aanpak met dezelfde meetinstrumenten. Daarna kun je gaan uniformeren en standaardiseren. Op het kantelpunt naar die gezamenlijke aanpak zitten we volgens mij nu.”
Op 10 maart aanstaande organiseert het Linnean Initiatief een webcast waarbij de opbrengsten van drie van de vier reviews en de gevolgen voor praktijk, beleid en onderzoek besproken worden. Aan de orde komen het gebruik van PROMs in de spreekkamer, leren en verbeteren op basis van geaggregeerde PROMs en de beste methoden om kosten voor waardegedreven zorg te berekenen.
